Copayment (การร่วมจ่าย) ในประกันสุขภาพคืออะไร?

ไขข้อข้องใจ! เงื่อนไข Copayment (การร่วมจ่าย) ในประกันสุขภาพคืออะไร?

มาทำความเข้าใจกันง่ายๆ จากภาพนี้เลยครับ
หลายคนอาจเคยได้ยินคำว่า "Copayment" หรือการมีค่าใช้จ่ายร่วมในตอนต่ออายุประกันสุขภาพ

แล้วเกิดความกังวล วันนี้ผมขอมาสรุปให้ฟังชัดๆ ครับว่าเงื่อนไขนี้ไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิด!
เงื่อนไข Copayment ของประกันสุขภาพ จะพิจารณาจาก "ประวัติและประสบการณ์การเคลม" ของผู้เอาประกันภัยในแต่ละปี โดยจะมีการทบทวนใหม่ในทุกรอบปีกรมธรรม์ พูดง่ายๆ คือ ถ้าเราไม่ได้ป่วยเล็กน้อยแล้วเข้าโรงพยาบาลบ่อยจนเกินเกณฑ์ ก็ไม่ต้องกังวลเรื่องนี้เลยครับ โดยหลักเกณฑ์มีดังนี้

เกณฑ์ที่ 1: สำหรับโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) หากนอนโรงพยาบาลตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และ มีอัตราการเคลมตั้งแต่ 200% ขึ้นไป ในปีถัดไปจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษา

เกณฑ์ที่ 2: สำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่ และ/หรือโรคร้ายแรง 50 โรค) หากนอนโรงพยาบาลตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และ มีอัตราการเคลมตั้งแต่ 400% ขึ้นไป ในปีถัดไปจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษา

กรณีเข้าเงื่อนไขทั้งข้อ 1 และ 2 ร่วมกัน: ในปีถัดไปจะต้องร่วมจ่ายที่ 50% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง
ข้อสังเกตสำคัญ: เงื่อนไขนี้มุ่งเน้นไปที่กลุ่มโรคทั่วไปและโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย ดังนั้นหากเป็นการเจ็บป่วยหนักที่ต้องผ่าตัดใหญ่หรือเป็นโรคร้ายแรง จะไม่ถูกนำมานับรวมในเกณฑ์ที่ 2 นี้ครับ และที่สำคัญ บริษัทจะพิจารณาทบทวนเกณฑ์ใหม่แบบปีต่อปี

การมีเงื่อนไขนี้ช่วยให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืน และยุติธรรมกับผู้เอาประกันภัยที่ดูแลสุขภาพตนเองได้ดีครับ ✨

ใครมีข้อสงสัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับเงื่อนไขต่างๆ หรืออยากให้ผมช่วยเช็คแผนประกันที่เหมาะกับคุณ ทักอินบ็อกซ์เข้ามาสอบถามได้ตลอดเลยนะครับ ยินดีให้คำปรึกษาครับ!

เงื่อนไขการมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในปีต่ออายุ ดังนี้ครับ
โรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases): คือกลุ่มโรคที่หากผู้เอาประกันภัยเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ตั้งแต่ 3 ครั้ง ขึ้นไป และมีอัตราการเคลมตั้งแต่ 200% ขึ้นไป จะส่งผลให้ปีถัดไปต้องร่วมจ่าย (Copayment) 30%

โรคทั่วไป (General Diseases): คือกลุ่มโรคทั่วไป โดยยกเว้น การผ่าตัดใหญ่ และ/หรือโรคร้ายแรง 50 โรค ซึ่งหากเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมตั้งแต่ 400% ขึ้นไป จะส่งผลให้ปีถัดไปต้องร่วมจ่าย 30%

(ข้อควรทราบ: ในแหล่งข้อมูลที่ให้มา ไม่ได้มีการระบุรายชื่อโรคเฉพาะเจาะจงว่าโรคใดจัดอยู่ในกลุ่มใดบ้าง ข้อมูลด้านล่างนี้เป็นข้อมูลเพิ่มเติมจากหลักเกณฑ์ทางการแพทย์และหลักการประกันสุขภาพทั่วไป เพื่อช่วยให้คุณเห็นภาพและเข้าใจได้ง่ายขึ้นครับ)

**ตัวอย่างโรคที่มักจัดอยู่ในกลุ่มต่างๆ

โรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases): มักจะเป็นโรคที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้ หรือหากต้องแอดมิท (IPD) ก็มักจะใช้เวลานอนพักรักษาตัวเพียง 1-2 วัน ไม่มีความซับซ้อนทางการแพทย์เช่น

-ไข้หวัดใหญ่ (Influenza)
-อาหารเป็นพิษ / ลำไส้อักเสบ (Food Poisoning / Gastroenteritis)
-ท้องร่วงเฉียบพลัน (Acute Diarrhea)
-คออักเสบ / ทอนซิลอักเสบแบบไม่รุนแรง (Pharyngitis / Tonsillitis)
-อาการวิงเวียนศีรษะ บ้านหมุน (Vertigo)

โรคทั่วไป (General Diseases): มักจะเป็นโรคที่ต้องอาศัยการประเมินทางการแพทย์ที่ซับซ้อนขึ้น ต้องได้รับยาทางหลอดเลือดดำ (IV) หรือต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด (แต่ต้องไม่ใช่การผ่าตัดใหญ่ หรือโรคร้ายแรง)เช่น

-ไข้เลือดออก (Dengue Fever)
-ปอดอักเสบ / ติดเชื้อในปอด (Pneumonia)
-กระเพาะปัสสาวะอักเสบรุนแรง / กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis)
-โรคติดเชื้อบางชนิดที่ต้องให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดติดต่อกันหลายวัน
-การแบ่งกลุ่มโรคแบบนี้ในเงื่อนไข Copayment มีจุดประสงค์เพื่อป้องกันการแอดมิทโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ (Over-utilization) ในกลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยครับ

วางแผนชีวิตคิดไกล : ภัชศุ นรการวฤทธ์ 082 554 2666 ตัวแทนประกันชีวิต